Заявление-согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________, (Фамилия Имя Отчество (без сокращений))
проживающий (ая) по адресу____________________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства)
Паспорт_серия________,номер_______________,выданный______________________________ ___________________________, _________________________
(кем выдан) (дата выдачи)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие клинике «Правильная Косметология»
______________________________________г. Сочи ул.Коммунальная 41 Б_____,
(адрес, город)

на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), документы (паспорт)
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться
с использованием, а также без использования средств автоматизации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), получение от третьих лиц, распространение и уничтожение.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

_______________ _______________________ «______» ______________20___ г.

Я, ________________________________________,
(Фамилия Имя Отчество (без сокращений))
проживающий (ая) по адресу
___________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства)
Паспорт_серия________,номер_______________,
выданный______________________________
___________________________,
_________________________
(кем выдан) (дата выдачи)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие клинике «Правильная Косметология»
______________________________________
г. Сочи ул.Коммунальная 41 Б_____,
(адрес, город)

на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), документы (паспорт)
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться
с использованием, а также без использования средств автоматизации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), получение от третьих лиц, распространение и уничтожение.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

_______________
_______________________ «______» ______________20___ г.