Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Приложение 1
к договору №231 от 01.05.2025

01 мая 2025г.
8:30 часов

Я ___________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, опираясь на полученную мной информацию, данную Исполнителем на предварительном осмотре, добровольно, самостоятельно и осознанно даю согласие на оказание мне услуги по пересадке собственных волос методом ФУЕ (далее - Операция).
Я согласен на проведение процедуры под местной анестезией. Я согласен на все подготовительные и сопровождающие действия Исполнителя.
Я подтверждаю, что я получил надлежащую, достоверную, исчерпывающую информацию об Исполнителе.
Мне предоставлена надлежащая и достоверная информация о услуге по трансплантации собственных волос, выполняемой в соответствии с методом и ее ожидаемых результатах.
Я получил информацию о том, что трансплантация волос представляет собой только перераспределение моих собственных волос, и что данная процедура лишь частично восстанавливает плотность волосяного покрова на месте облысения, на которое будут пересажены волосы.
Я предупрежден, что достижение хороших результатов будет частично зависеть от необходимого числа операций, рекомендованных врачом. Также я понимаю, что основными факторами, влияющими на конечный результат, служат качество и количество растущих у меня волос.
Мне разъяснены преимущества пересадки бесшовными методами, а также возможные альтернативные методы лечения. У меня есть выбор отказаться от процедуры, носить парик, применять назначенные мне препараты или подвергнуться трансплантации, или другой процедуре на волосистой части головы. Мне разъяснили все возможные варианты лечения.
Я осознаю, что в будущем могут понадобиться дополнительные процедуры вследствие дальнейшего выпадения моих собственных волос, либо в результате возникновения у меня желания уплотнить уже полученный результат трансплантации собственных волос. Я понимаю, что все рекомендации, данные во время консультации и лечения, приблизительны и впоследствии могут измениться. Я понимаю, что если, по мнению врача или, по моему мнению, будет необходима дополнительная процедура, то она будет оплачиваться дополнительно.
Я предупрежден также, что после операции возможны:
отеки в области лба; снижение чувствительности кожи головы в донорской (затылочной) области; закупорка отдельных сальных желез в процессе заживания.
Я информирован о том, что все вышеприведенные побочные явления проходят со временем.
Я предупрежден о том, что данная операция не может нанести существенного вреда физическому здоровью.

_____________________________________
Подпись пациента

Я проинформирован о том, что: во время операции существует незначительный риск инфицирования ран;
после проведения операции трансплантированные корни начинают расти не ранее, чем через 12-16 недель.
Я проинформирован о том, что в день процедуры необходимо: ограничить курение; не надевать одежду, которую необходимо снимать через голову;
не надевать головные уборы. Я проинформирован о том, что перед операцией: за 10 дней нельзя употреблять напитки, содержащие алкоголь в любых количествах; за 7-10 дней необходимо отказаться от приема аспирина и антикоагулянтов; перед процедурой следует хорошо отдохнуть, поесть, но не переедать.
Я получил от Исполнителя рекомендации, которые я должен выполнить после операции.

Приложение 2
(Перечисленные рекомендации служат для исключения неблагоприятных последствий для пересаженных мне графтов.)
Я предупрежден о том, что только через 24 часа после процедуры могу самостоятельно управлять автомобилем.
Я подтверждаю, что переданные мной Исполнителю результаты анализов на СПИД, сифилис и гепатит, мои и получены мной надлежащим образом.
В ходе консультации я имел возможность задавать любые интересующие меня вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Информация о проводимой Исполнителем операции предоставлена мне в ясной и доступной форме и отсутствие у меня специальных медицинских познаний в области трансплантации волос не помешало мне добровольно, осознанно и самостоятельно принять решение о проведении операции.
Я подтверждаю, что сведения, предоставленные мной Исполнителю в Анкете медицинских противопоказаний, содержат полную и достоверную информацию о наличии (или отсутствии) у меня противопоказаний, которые могут инициировать развитие неблагоприятных физиологических процессов в ходе оказания медицинских услуг (в том числе обусловленных перенесенными мною ранее или имеющимся на момент заключения договора заболеваниями).
Я ознакомлен и согласен со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на оказание мне услуги по пересадке собственных волос.

_______________________________________
"01" мая 2025 года Подпись пациента

Шахваростова И.П. ( )

01 мая 2025г.
8:30 часов

Я _______________________________________________
в соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, опираясь на полученную мной информацию, данную Исполнителем на предварительном осмотре, добровольно, самостоятельно и осознанно даю согласие на оказание мне услуги по пересадке собственных волос методом ФУЕ (далее - Операция).
Я согласен на проведение процедуры под местной анестезией. Я согласен на все подготовительные и сопровождающие действия Исполнителя.
Я подтверждаю, что я получил надлежащую, достоверную, исчерпывающую информацию об Исполнителе.
Мне предоставлена надлежащая и достоверная информация о услуге по трансплантации собственных волос, выполняемой в соответствии с методом и ее ожидаемых результатах.
Я получил информацию о том, что трансплантация волос представляет собой только перераспределение моих собственных волос, и что данная процедура лишь частично восстанавливает плотность волосяного покрова на месте облысения, на которое будут пересажены волосы.
Я предупрежден, что достижение хороших результатов будет частично зависеть от необходимого числа операций, рекомендованных врачом. Также я понимаю, что основными факторами, влияющими на конечный результат, служат качество и количество растущих у меня волос.
Мне разъяснены преимущества пересадки бесшовными методами, а также возможные альтернативные методы лечения. У меня есть выбор отказаться от процедуры, носить парик, применять назначенные мне препараты или подвергнуться трансплантации, или другой процедуре на волосистой части головы. Мне разъяснили все возможные варианты лечения.
Я осознаю, что в будущем могут понадобиться дополнительные процедуры вследствие дальнейшего выпадения моих собственных волос, либо в результате возникновения у меня желания уплотнить уже полученный результат трансплантации собственных волос. Я понимаю, что все рекомендации, данные во время консультации и лечения, приблизительны и впоследствии могут измениться. Я понимаю, что если, по мнению врача или, по моему мнению, будет необходима дополнительная процедура, то она будет оплачиваться дополнительно.
Я предупрежден также, что после операции возможны:
отеки в области лба; снижение чувствительности кожи головы в донорской (затылочной) области; закупорка отдельных сальных желез в процессе заживания.
Я информирован о том, что все вышеприведенные побочные явления проходят со временем.
Я предупрежден о том, что данная операция не может нанести существенного вреда физическому здоровью.

_____________________________________
Подпись пациента

Я проинформирован о том, что: во время операции существует незначительный риск инфицирования ран;
после проведения операции трансплантированные корни начинают расти не ранее, чем через 12-16 недель.
Я проинформирован о том, что в день процедуры необходимо: ограничить курение; не надевать одежду, которую необходимо снимать через голову;
не надевать головные уборы. Я проинформирован о том, что перед операцией: за 10 дней нельзя употреблять напитки, содержащие алкоголь в любых количествах; за 7-10 дней необходимо отказаться от приема аспирина и антикоагулянтов; перед процедурой следует хорошо отдохнуть, поесть, но не переедать.
Я получил от Исполнителя рекомендации, которые я должен выполнить после операции.

Приложение 2
(Перечисленные рекомендации служат для исключения неблагоприятных последствий для пересаженных мне графтов.)
Я предупрежден о том, что только через 24 часа после процедуры могу самостоятельно управлять автомобилем.
Я подтверждаю, что переданные мной Исполнителю результаты анализов на СПИД, сифилис и гепатит, мои и получены мной надлежащим образом.
В ходе консультации я имел возможность задавать любые интересующие меня вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Информация о проводимой Исполнителем операции предоставлена мне в ясной и доступной форме и отсутствие у меня специальных медицинских познаний в области трансплантации волос не помешало мне добровольно, осознанно и самостоятельно принять решение о проведении операции.
Я подтверждаю, что сведения, предоставленные мной Исполнителю в Анкете медицинских противопоказаний, содержат полную и достоверную информацию о наличии (или отсутствии) у меня противопоказаний, которые могут инициировать развитие неблагоприятных физиологических процессов в ходе оказания медицинских услуг (в том числе обусловленных перенесенными мною ранее или имеющимся на момент заключения договора заболеваниями).
Я ознакомлен и согласен со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на оказание мне услуги по пересадке собственных волос.

_______________________________________
"01" мая 2025 года Подпись пациента

Шахваростова И.П. ( )